baner 4

رسیدگی به شکایات

مشخصات فرد شاکی
جنسیت
ورودی نامعتبر

میزان تحصیلات

ورودی نامعتبر

نسبت با بیمار
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

شماره تلفن
ورودی نامعتبر

شماره موبايل
ورودی نامعتبر

آدرس
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

نام و نام خانوادگی بیمار*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

نام بخش
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

شماره پرونده بیمار

تاریخ شکایت
ورودی نامعتبر

ساعت شکایت*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

تاریخ بروز مشکل
ورودی نامعتبر

ساعت*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

شیفت
Invalid Input

همراه
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

توضیحات

از كداميك از موارد زير شكايت داريد:
فرد، باذکر نام و سمت
ورودی نامعتبر

بخش/واحد مربوطه
ورودی نامعتبر

ساير موارد با ذكر مورد
ورودی نامعتبر

توضيح جزئيات شكايت:
لطفا تمام فعاليت ها يا خدماتي كه دريافت كرده ايد را شرح دهيد تا موضوع بهتر توسط واحد رسيدگي به شكايات، مورد تجزيه و تحليل قرار گيرد.
ورودی نامعتبر

موضوع شکایت را علامت بزنید:
ورودی نامعتبر

مراجعه كننده محترم لطفاً كپي تمام قرارداد ها، صورت حساب، نسخ، قبوض پرداختي، مكاتبات و ... كه در ارتباط با موضوع مورد شكايت مي باشد را به اصل برگه شكايت ضميمه كنيد.
کد امنیتی*
کد امنیتی
ورودی نامعتبر